تلعب الرعاية الصحية دورًا رئيسيًا في كل اقتصاد ، من خلال ثقل القطاع الصحي في الناتج المحلي الإجمالي ، ولكن أيضًا من خلال تشكيل صحة وإنتاجية القوى العاملة. في الولايات المتحدة ، يتفاقم هذا بسبب حقيقة أن صاحب العمل غالبًا ما يغطي التأمين الصحي ، مما يجعله جزءًا مهمًا من تكاليف العمالة في التصنيع وقطاعات الاقتصاد الأخرى. علاوة على ذلك ، حقيقة أن التأمين الصحي مرتبط بالتوظيف يمكن أن يحد من تنقل العمالة ، ويخلق نقطة ضعف كبيرة للموظف ، لأن فقدان وظيفتك يعني فقدان تغطيتك الصحية أيضًا.
من المسلم به على نطاق واسع أن إطار التأمين الصحي في الولايات المتحدة بحاجة إلى التغيير. في كتابهم الجديد الذي نشرته Penguin Random House ، We’Ve Got You Covered ، يقدم الأستاذان Liran Einav و Amy Finkelstein (ستانفورد ومعهد ماساتشوستس للتكنولوجيا على التوالي) تحليلًا مقنعًا وواضحًا للمشكلة واقتراحًا جريئًا لإصلاحها. وهم يجادلون بأن نظام التأمين الصحي في الولايات المتحدة يحتاج إلى إلغاء وإعادة بنائه من جديد. لن تنجح أي مجموعة من الإصلاحات في الإعداد الحالي ، خاصة وأن المشكلات الحالية قد تفاقمت بسبب سلسلة طويلة من الإصلاحات المخصصة ، كل منها تسبب في أضرار جانبية وعواقب غير مقصودة.
يؤكد الكتاب على الغياب المذهل لميزانية الرعاية الصحية ، ويقوم المؤلفون بعمل رائع في تسليط الضوء على كيف أن الإعداد الحالي لا يضع حدًا للنفقات ويشجع الأطباء ومقدمي الخدمات على دفع فواتير أكبر. كما أنهم يثيرون نقطة مهمة للغاية حيث يلاحظون أننا لا نتجنب المفاضلة بين الرعاية الصحية والنفقات الأخرى المهمة اجتماعيًا ، ولا حتى نناقش الاختيار.
ربما تكون أقوى نقطة في الكتاب هي أنه يبدأ من بيان واضح لما يجب أن يكون الهدف: أي ضمان حصول الجميع على المستوى الأساسي من الدعم الصحي. ليس (أو ليس فقط) لأن هذه هي وجهة نظر المؤلفين ، ولكن لأن ما يسميه الاقتصاديون “التفضيلات المكشوفة” يظهر أن هذا هو ما يريده المجتمع الأمريكي: عندما يفتقر شخص ما إلى الوصول إلى الرعاية الأساسية ، يقوم المجتمع بالتعبئة ، مع إصلاحات مخصصة غير فعالة.
وهذا يسلط الضوء على مفارقة مذهلة: فمن ناحية ، لا يزال عدد كبير من الأمريكيين يفتقرون إلى التأمين الصحي والعديد منهم معرضون باستمرار لخطر فقدان التأمين الذي لديهم ، إما بفقدان وظائفهم أو عن طريق تجاوز عتبة الدخل التي تسمح لهم بالتأهل للحصول على برنامج Medicaid. من ناحية أخرى ، كل شخص تقريبًا لديه تأمين صحي بحكم الواقع، لأن المستشفيات ملزمة قانونًا بتقديم رعاية الطوارئ.
يقترح المؤلفون حلاً واضحًا: توفير الوصول المجاني الشامل للرعاية الصحية الأساسية. جميع الصفات الثلاث هنا متساوية في الأهمية: يجب أن يكون الوصول مجانيًا تمامًا للجميع ؛ ولكن يجب أن يقتصر على الرعاية الصحية للعظام. هذا يعني عدم وجود إجراءات اختيارية ، والاختيار المحدود للأطباء ومرافق الرعاية الصحية ، وأوقات انتظار أطول ، وبيئات رعاية صحية أقل راحة. هذه مقايضة حاسمة نادرًا ما يعترف بها أولئك الذين يدافعون عن الرعاية الصحية الشاملة: إذا أردنا تقديم شيء مجانًا للجميع ، فيجب أن يكون خدمة أساسية للغاية. لا يوجد بلد لديه الموارد لتقديم أفضل ما في كل شيء للجميع مجانًا. من المحتمل أن يكون عرض هذا بطريقة صارخة ولا هوادة فيها أحد أكثر مساهمات الكتاب قيمة في النقاش.
يجب أن تُستكمل هذه التغطية الأساسية والمجانية والشاملة بخيار شراء تأمين إضافي للوصول إلى خدمات أكثر وأفضل ، ويكرس المؤلفون تفكيرًا جادًا في كيفية تقليل المخاطر التي قد تؤدي إلى تآكل الموارد المالية والبشرية المتاحة للرعاية الأساسية.
الخطر الرئيسي الآخر هو أن الوصول الشامل والمجاني سيؤدي إلى الاستهلاك المفرط للرعاية الأساسية ؛ هنا واحدة من أكثر حجج الكتاب إثارة للدهشة هي أن المؤلفين يعارضون التوصية الاقتصادية التقليدية لتقاسم بعض التكاليف من قبل المرضى في الرعاية الأساسية الشاملة. ومع ذلك ، فإن حجتهم ليست مقنعة بالكامل.
يقول أيناف وفينكلشتاين إن وفورات التكلفة يجب أن تكون متواضعة بحكم تعريفها ، وذلك لتجنب خطر تعرض المستفيدين من الرعاية الأساسية لفواتير كبيرة ؛ لكن هذا لا يأخذ في الحسبان ، كما لاحظ المؤلفون أنفسهم في وقت سابق من الكتاب ، تظهر الدراسات أن المدفوعات المشتركة تؤدي إلى استهلاك إجمالي أقل للخدمات الصحية ، وبالتالي انخفاض الإنفاق الصحي الإجمالي ، دون التأثير السلبي على النتائج الصحية. بعبارة أخرى ، تعمل المدفوعات المشتركة على تقليل الإنفاق الطبي غير الضروري.
كما يجادل المؤلفان بأن معظم الإنفاق الطبي ينفقه الأثرياء ، الذين يستطيعون تحمله ، لذلك لا جدوى من فرض صعوبات على أي شخص آخر. لكنهم في الوقت نفسه يزعمون أن الحراسة ، حيث يقرر الطبيب الأساسي ما إذا كان المريض بحاجة إلى رؤية أخصائي أم لا ، يعد “شرًا ضروريًا” لاحتواء التكاليف. لماذا ضروري إذا كان الأثرياء يتحملون التكاليف في الغالب وإذا كان الاستهلاك المفرط للخدمات الطبية ليس كبيرًا بما يكفي للقلق؟
المعضلة الأخرى هي أنه بينما يشرح المؤلفون بالتفصيل كيف يستعير اقتراحهم من الميزات الحالية لأنظمة الرعاية الصحية المختلفة حول العالم ، فإنهم أحيانًا يتسترون على أوجه القصور في هذه الأنظمة. على سبيل المثال ، تأتي قراءة الكتاب مع انطباع بأن NHS في المملكة المتحدة قد يكون نموذجًا يحتذى به ، على الرغم من أنه تم تصنيفه كواحد من الأسوأ بين البلدان النظيرة.
لكن هذه مجرد مراوغات.
We’Ve Got You Covered هو كتاب ممتاز يقدم تحليلًا واضحًا وصادقًا للمقايضات المتضمنة في إصلاح إطار التأمين الصحي في الولايات المتحدة ؛ إنه أمر لا بد من قراءته لأي شخص مهتم بهذا النقاش العاجل.
