لا يحصل الأشخاص الذين يتمتعون بتأمين Obamacare على أي رعاية صحية اليوم أكثر مما كانوا يحصلون عليه قبل عقد من الزمن، قبل بدء البرنامج. لكن تكاليف البرنامج تستمر في الارتفاع.
ويريد الديمقراطيون المزيد من أموال دافعي الضرائب لدفع هذه التكاليف. الجمهوريون يقاومون. ويتعين على كلا الحزبين أن يقدما خدمة للناخبين، وأن يفكرا في إجراء إصلاحات معقولة بدلاً من إنفاق الأموال الجيدة بعد الأموال الرديئة.
ليس من الصعب أن نفهم المشكلة مع نظام أوباماكير. لقد تم تصميمه لإجبار الناس على شراء منتج لن يشتريه سوى عدد قليل من الناس بمفردهم إذا اضطروا إلى دفع السعر الكامل.
في الأصل كان هناك تفويض فردي لشراء التأمين، مدعومًا بغرامات لأولئك الذين يرفضون. أسقط الكونجرس الغرامات، لكن الحكومة اتخذت في أوقات مختلفة خطوات لمحاولة منع بيع بدائل لبرنامج Obamacare في السوق أو عرضها من قبل أصحاب العمل.
في البداية، كانت إعانات أوباماكير متاحة فقط للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 400% من مستوى الفقر. ولكن مع استمرار ارتفاع التكاليف، بدأ الأشخاص الذين لا يحصلون على الدعم (وخاصة أولئك الذين يتمتعون بصحة جيدة) في التخلي عن السوق.
بين عامي 2016 و2019، انخفض الجزء غير المدعوم من السوق إلى النصف تقريبًا، مما أظهر خصائص “دوامة الموت”، حيث يؤدي ارتفاع التكاليف إلى إبعاد الأصحاء، في حين يصبح المجمع المتبقي أكثر مرضًا وأكثر تكلفة. هناك حاجة إلى أقساط أعلى من أي وقت مضى للحفاظ على البرنامج مذيبا. ومع ذلك، مع ارتفاع أقساط التأمين، يبدأ الأشخاص الأكثر صحة في المغادرة، مما يساهم في دورة لا تنتهي أبدًا.
وعندما امتلك الديمقراطيون القدرة على القيام بذلك، مرروا جولة ثانية من الإعانات المصممة لإبقاء النظام واقفاً على قدميه. على الرغم من أن هذه غالبا ما تسمى إعانات “عصر كوفيد”، إلا أنها لم يكن لها علاقة كبيرة بكوفيد. لقد تم سنها لمنع دوامة الموت من تدمير برنامج أوباماكير بأكمله.
لنأخذ على سبيل المثال شخصًا يبلغ من العمر 50 عامًا ويبلغ دخله ضعف مستوى الفقر الفيدرالي (تقريبًا عمر ودخل متوسط المسجلين). من عام 2014 إلى عام 2020، ارتفع القسط السنوي لهذا المسجل من حوالي 4500 دولار إلى 8000 دولار. ولكن مع إعانات الدعم في عصر كوفيد، تدخلت الحكومة لدفع كل الزيادة في التكلفة تقريبا. هذا العام، يتم دفع 93% من الأقساط من قبل دافعي الضرائب الفيدراليين.
إذن، ما هو البديل؟ ويتعين علينا أن نبدأ بالاعتراف بأن الطريقة التي ندعم بها الرعاية الصحية تختلف تمام الاختلاف عن الطريقة التي نتعامل بها مع السلع والخدمات الأساسية الأخرى، بما في ذلك الغذاء، والملبس، والمأوى، وما إلى ذلك. وفيما يتصل بضروريات الحياة الأخرى، فقد سمحنا للقطاع الخاص بتلبية كل الاحتياجات الممكنة استناداً إلى النظرية القائلة بأن السوق متفوقة على الحكومة في تلبية الاحتياجات في كل النواحي تقريباً. ثم نعتمد بعد ذلك على شبكة أمان تمولها الحكومة لتلبية تلك الاحتياجات ذات الأهمية الاجتماعية ولكن لا يلبيها السوق.
الرعاية الصحية لا ينبغي أن تكون مختلفة.
التأمين قصير الأجل
وفي الوقت الحالي، يتلخص البديل الأكثر وضوحاً لبرنامج أوباماكير في “التأمين القصير الأجل”. المنتج الأساسي موجود منذ سنوات عديدة. والسبب في عبارة “قصيرة الأجل” هو أنها استمرت تقليديا لمدة 12 شهرا فقط وكانت بمثابة جسر للأشخاص الذين ينتقلون من السياسة الأسرية إلى المدرسة، أو من المدرسة إلى العمل، أو من وظيفة إلى أخرى.
التأمين قصير الأجل غير منظم إلى حد كبير. على سبيل المثال، لا تنطبق المزايا التي فرضها قانون أوباماكير؛ ومعظم لوائح الدولة لا تنطبق أيضًا. وهذا يعني أن هذه الخطط ليس من الضروري أن تغطي رعاية الأمومة أو تعاطي المخدرات، على الرغم من أن بعضها يفعل ذلك. ولا ينطبق أيضًا الحظر الذي فرضه برنامج Obamacare على التمييز على أساس الحالة الصحية. يمكن للخطط أن تطرح أسئلة صحية. يمكنهم استبعاد الأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة باهظة الثمن.
والأهم من ذلك، أن الخطط القصيرة الأجل يمكن بيعها بأقل من نصف تكلفة خطط التبادل (أوباما كير) مقابل حماية مالية مماثلة. وقد يقدمون أيضاً نطاقاً أوسع من مقدمي الخدمات مقارنة بالشبكات الضيقة لخطط أوباماكير.
لوائح أوباما ولوائح ترامب 1
ومن المؤسف أن إدارة أوباما نظرت إلى هذه الخطط باعتبارها تهديداً لنظام أوباماكير. لذا استخدم الرئيس أوباما سلطته التنظيمية (في خطوة لم يوافق عليها الكونجرس قط) لتقييد التغطية القصيرة الأجل بثلاثة أشهر، مع عدم التجديد بعد ذلك.
أحد أهم الأشياء التي قام بها دونالد ترامب هو إلغاء هذا القيد. وبموجب قاعدة إدارة ترامب لعام 2018، تم السماح للتأمين قصير الأجل بأن يستمر لمدة تصل إلى 12 شهرًا ويمكن تجديده لمدة تصل إلى ثلاث سنوات.
لقد بذل تغيير قاعدة ترامب قصارى جهده للسماح بنوع منفصل من التأمين، أو ما أسميه “التأمين على تغيير الحالة الصحية”، لسد الفجوة بين فترات الثلاث سنوات.
لنفترض أنك في خطة قصيرة المدى وأنك تصاب بالسرطان. وفي نهاية فترة الثلاث سنوات، من المحتمل أن يتم رفضك إذا حاولت شراء تأمين لمدة ثلاث سنوات أخرى. وإذا لم يتم الرفض، فقد يتم محاسبتك على قسط أعلى بكثير بسبب حالتك الصحية.
يحميك تأمين تغيير الحالة الصحية من هذه النتائج السيئة. فهو يدفع أي تكلفة إضافية تنشأ بسبب تغيير في حالتك الطبية، مما يترك لك الحرية في دفع نفس القسط الذي يدفعه الشخص السليم.
ومن خلال الجمع بين هذين النوعين من التأمين، يصبح بوسعنا أن نحصل على إمكانية إنشاء سوق يستطيع الأشخاص الأصحاء الاشتراك فيها، وتكون قابلة للتجديد (بغض النظر عن تدهور الحالة الصحية)، إلى أجل غير مسمى في المستقبل.
ومن الآن فصاعدًا، يمكننا أن نتوقع رؤية شركات التأمين تدخل هذا السوق، بأقساط تأمين معقولة وقائمة كاملة من المزايا. سيكون هذا أقرب شيء حصلنا عليه على الإطلاق للتأمين الصحي الحقيقي في السوق الحرة.
لائحة بايدن وترامب 2
ومثل الرئيس أوباما، رأى الرئيس بايدن في السوق على المدى القصير تهديدًا لبرنامج Obamacare. ونتيجة لذلك، حددت لائحة بايدن السياسات قصيرة المدى بفترة ثلاثة أشهر مع فرصة التجديد لمدة شهر واحد فقط.
كان الهدف الآخر لتنظيم بايدن هو تأمين التعويض، الذي يدفع مبلغًا ثابتًا بالدولار، على سبيل المثال، مقابل فترة علاج في المستشفى. وكما بينت من قبل، فمن الممكن في كثير من الأحيان الحصول على تغطية أفضل كثيرا من برنامج أوباماكير بأقل من نصف التكلفة من خلال الجمع بين التأمين القصير الأجل عالي الخصم وخطة التعويض التي تدفع المبلغ القابل للخصم.
على الرغم من أن الرئيس ترامب لم يعيد بعد لوائح التأمين قصير الأجل التي صدرت في فترة ولايته الأولى، فقد أعلنت الإدارات ذات الصلة في إدارة ترامب أنها لا تنوي تطبيق قواعد بايدن. والاستدلال المعقول هنا هو أننا عدنا إلى القواعد التنظيمية التي تصورها ترامب رقم 1.
المضي قدما
ولا ينبغي لنا أن ننظر إلى التأمين القصير الأجل باعتباره بديلاً لسوق نظام أوباماكير. ينبغي أن ينظر إليه على أنه مكمل. إذا فشل السوق قصير المدى في تلبية احتياجات شخص ما، فيجب أن يكون لذلك الشخص أو تلك العائلة الحرية في التسجيل في خطة السوق. وبهذه الطريقة، يصبح السوق الخاص حراً في تلبية أي احتياجات يمكنه تلبيتها، في ظل وجود شبكة أمان تمولها الحكومة (سوق الصرف) تعمل بمثابة المساندة.
ومن الواضح أيضًا أنه لا يمكننا الاعتماد على السلطة التنفيذية لحماية هذا السوق. يحتاج الكونجرس إلى تدوين القواعد التنظيمية التي صدرت خلال فترة ترامب الأولى. ويحتاج إلى حماية تأمين التعويضات أيضا.
يرتبط الإصلاح الصحي دائمًا بالنظام الضريبي. على سبيل المثال، يتم دعم تأمين التبادل التابع لبرنامج Obamacare عن طريق الإعفاءات الضريبية. وفي عالم مثالي، لابد أن تكون إعانات الدعم الضريبي محايدة قدر الإمكان ــ الأمر الذي يسمح بالاختيار الفردي والمنافسة في السوق لتحديد من يقوم بالتأمين ومع من.
حاليا، نحن لسنا قريبين من المثالية. ولكن هناك بعض التحسينات السهلة نسبيًا. على سبيل المثال، يستطيع أصحاب العمل حاليًا استخدام حسابات سداد التكاليف الصحية (HRAs) لمنح الموظفين دولارات قبل خصم الضرائب لشراء التأمين المملوك بشكل فردي. ولكن هذا التأمين يجب أن يكون “متوافقاً مع برنامج أوباما كير”، وهذا يستثني الخطط قصيرة الأجل.
التغيير المهم المطلوب: السماح لأصحاب العمل باستخدام هذه الحسابات لتمكين موظفيهم من الحصول على التأمين في السوق على المدى القصير.
تغيير آخر مرغوب فيه: منح الأشخاص الذين يشترون في السوق القصيرة الأجل بدلا من البورصة إعفاء ضريبي جزئي. وهذا من شأنه أن يشجع الناس على اختيار التأمين الذي يلبي احتياجاتهم بشكل أفضل ويوفر أموال دافعي الضرائب في نفس الوقت.
ويتعين على كلا الطرفين أن يدركا أهمية هذه الإصلاحات المنطقية.